نام

    نام خانوادگی

    سن

    شماره تماس

    سوابق بیماری(اختیاری)

    در صورت داشتن تغذیه و رژیم غذایی خاص مختصر توضیح دهید.(اختیاری)

    در صورت داشتن روتین پوستی در منزل و یا مصرف دارو در منزل مختصر توضیح دهید.(اختیاری)

    تابحال درمان پوستی خاصی (انجام در کلینیک) داشته اید؟(اختیاری)

    در صورت داشتن سابقه حساسیت آلرژی توضیح دهید.(اختیاری)

    آیا فعالیت ورزشی دارید؟

    آیا سابقه مصرف راکوتان یا کورتن دارید؟

    آیا باردار یا شیرده هستید؟